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フリガナ	例：フクオカ　イリョウ
郵便番号	(半角) 例：814-0005 ※ハイフン有・無両方可
必須都道府県	例：福岡県
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必須電話番号	(半角) 例：092-833-6120
必須メールアドレス	(半角) 例：info@jusei.ac.jp	情報メールの希望	はいいいえ
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希望学科（複数選択可）	理学療法科診療放射線科看護科柔道整復科鍼灸科歯科衛生科
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